目前分類:舒眠牙醫 (6)

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最近很多家長詢問有關 舒眠牙醫/舒眠麻醉 方面的問題。

其實舒眠牙醫在國外已經行之有多,面對年紀比較小的孩童,比較緊張, 無法配合的小朋友,或者是容易緊張或對看牙恐懼的青少年,成年人,醫師會建議在舒眠麻醉的情況下來完成牙科的治療。

舒眠麻醉是用靜脈注射的方式給患者鎮靜類的藥物,讓患者進入深沈的睡眠狀態,以利牙科治療的進行。在治療其間還是必須給局部麻醉的藥物,一則可以減少出血的情況,維持操作區視野乾淨;一則可以降低患者的不舒適感,減少鎮靜藥物的使用。

面對無法合作或無法溝通的幼童,進行牙科治療其實對醫師和護理人員是一個相當大的挑戰。通常醫師會建議用束縛帶或舒眠麻醉來輔助治療。之前在媒體上常可以看到因事前的溝通不足,束縛帶的使用造成醫病關係的緊張。其實,束縛帶的使用是不得不的選擇,是兩權相害取其輕下的選擇. 在沒有束縛帶的情形下,勉強治療,治療的品質無法完美,治療的時間可能拖得更久,孩童更容易因此而受傷。即使使用束縛帶,治療期間有的孩童還是會哭哭啼啼,但治療總是可以順利進行。以筆者來說,不太喜歡用束縛帶. 遇到可以理解的家長,看著他們滿心愧疚,滿心期盼的望著孩子接受辛苦的治療,會質疑到底是不是做錯事, 難道我們沒有更好的選擇?  若遇到無法諒解的家長,把醫護人員看成是儈子手;趁火打劫的屠夫。其實工作可以不用這麼辛苦。

拜醫學進步之賜,現在有舒眠麻醉可以幫助治療,在國內可能礙於觀念和費用,尚未普及。一般家長最在意的是風險的問題。筆者不諱言有風險的存在。但可曾說某人因畏懼麻醉的風險而拒絕肓腸炎的手術,或畏懼麻醉的風險拒絕心臟繞道手術/心臟支架手術,或畏懼鎮靜藥物的風險,拒絕腦波,MRT 的檢查 或 腸/胃 內視鏡的檢查?  牙科的治療並不會比這些治療或理學檢查來得簡單,而其風險為何在此被單獨放大, 著實令人不解。以筆者的觀察,在無法合作孩童的牙科治療裏,舒眠麻醉在未來會伴演著越來越重要的角色,這是一個必然的趨勢。
 

十年後,有一天回過頭來或許會發現, 用束縛帶來幫助不合作或無法合作的孩童做牙科治療, 那是多麼熱血的一件事。

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舒眠麻醉之注意事項:

1. 若孩童有重大疾病, 肝腎功能的問題, 對雞蛋過敏, 應先告知醫師.

2. 若孩童有嚴重的感冒(特別是發燒),當下不建議做舒眠麻醉, 可以等孩童身體健康一點再做治療 ; 若只是輕微的鼻塞, 流鼻水, 我們會請麻醉科專科醫師評估治療的可行性.

3. 孩童在接受鎮靜之前必須禁食至少六小時(包括飲水). 若孩童排在下午第一台治療, 即表示早餐吃完就不可再進食.

4. 鎮靜後至少休息20~60分鐘,始可離院. 孩童可在遊戲區玩一下, 等意識完全清醒後再回家.

5. 極少數人在術後會發生暫時性的頭暈, 噁心, 輕微發燒或嘔吐現象. 家長不用特別擔心.

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近來在美國越來越多的propofol用於內視鏡, 診斷性的檢查或當日門診手術中, 對於有經驗的醫師,相較於其他的鎮靜麻醉藥物, propofol有許多的好處。

- 作用時間(onset time)快,藥效時間(duration) 短.
- 可以很快讓病人舒醒,進食.
- 可減少類鴉片藥物的使用, 減少噁心. 嘔吐的情形.
 
對於有經驗的護士,經由propofol的精確設定和給予, 足以應付大部分插管和有呼吸器的患者. 然而有些操作者會過度信任propofol的安全性,而忽略其潛在的風險。對於沒有經驗的操作者,propofol是危險的,在沒有呼吸器的患者, 醫師可能因為經驗不足而讓患者進入深度麻醉 或 全身麻醉, 而造成危險. 當醫師正在專心在做手術時, 有多少心思可以投注在觀測患者的生命現象?
 
由誰來施予Propofol鎮靜麻醉, 在未來可能繼續存在爭議性, 不過有一件事是可以確定的, 只有操作者在符合以下的條件下才適合執行propofol 於鎮靜/全身麻醉 :

1. 接受過 鎮靜/全身 麻醉藥物的使用訓練.

2. 當患者有急需時可以幫患者插管.

3. 沒有同時進行其他醫療術式的操作.                                      

本文摘自   Institute for Safe Medication Practice

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舒眠麻醉/鎮靜麻醉 主要針對健康,無糸統性疾病的患者,因此有下列情形之患者不建議使用:

- 體質虛弱或有重病的患者

- 肝腎功能異常者

- 心肺功能異常或有重度呼吸道疾病患者

- 年紀太大( 大於90歲 ),或年紀太小( 小於3歲 ) 之患者

- 對雞蛋過敏者

詳細情況在治療之前會請麻醉科專科醫師作審慎的評估,以確保牙科治療可以順利進行。  

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何謂舒眠麻醉?  是指讓患者在淺眠的狀態下完成牙科治療,過程中患者不會聽到鑽牙尖銳的噪音,也不會看到或感受到令人害怕的治療過程,大部分患者不會留下惡夢般的記憶,且都能夠在牙科治療完成後很短的時間甦醒過來,使小朋友免於看牙的壓力與恐懼.

TCI ,target control infusion: 主要是利用電腦監控軟體來計算藥物濃度,並透過靜脈注射方式給予短效型鎮靜藥物 Propofol,電腦輸液幫浦會依照每位病患的需求,精準給予最適當的藥物劑量,相較其他傳統方式 : 如笑氣或口服止痛藥,效果更為顯著,病患可以在很淺眠的狀態下完成牙科治療,由於藥物代謝快,患者甦醒也快,鮮少患者會出現噁心、嘔吐的情形。

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Ketamine 應用在麻醉的領域裹已經有一段很長的歷史, 以前在台大都是用這種藥做鎮靜麻醉,它可經由肌肉注射,靜脈內注射給藥或口服,肛門給藥.它的藥效可使病人產生意識分離,肢體無力,記憶喪失,在高劑量可達全身麻醉的效果.

在臨床上此較在意的是它有呼吸抑制(大部分鎮靜/麻醉的藥都有呼吸抑制的side effect) 和唾液分泌增加的問題, 因此呼吸道的維持變得特別重要。在臨床上可用atropine來減少唾液分泌的問題. 很多患者術後有幻覺或作惡夢的情形,可能和ketamine的使用有關,這種情形可能持續數個禮拜,跟benzodiazepines類葯物一起使用可減輕但不會完全消失。

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